第1章 頭痛一般

 

1.頭痛はどのように分類し診断するのでしょうか


推奨 : 頭痛の分類と診断は,国際頭痛分類第2版にのっとって行ないます ( 推奨のグレードA ) .

解説 :
1962 年に米国神経学会の頭痛分類が発表されるまで,世界共通の頭痛分類はありませんでした.それまでは各人各様の分類が勝手に使用されていたのです.それまでの頭痛分類にも「片頭痛」という病名はありましたが,どのような頭痛が片頭痛なのか定義がありませんでした.各医師の判断に任されていたのです.ですから A 医師の片頭痛と B 医師の片頭痛が同じものを指すのかは,だれにも分らなかったのです.このような状況では頭痛の治療法の開発や比較研究は満足に行えません.

1988 年,国際頭痛学会が国際頭痛分類と診断基準を発表しました.このことによって頭痛診断の国際的な標準化が行われ,診断や治療に関するデータの集積や比較検討が可能となったのです.

2004 年には,それまでの研究の進歩とエビデンス,批判と意見を取り入れて,初版を踏襲・改良した国際頭痛分類第2版が公表されました.同年には日本語訳も出版されています.国際頭痛分類第2版の概要を箇条書きしますと ; ㈰第1部,第2部,第3部と付録からなる,㈪頭痛は 14 のグループに分けられている,㈫頭痛は一次性頭痛と二次性頭痛に大別される,㈬一次性頭痛は頭痛自体が疾患である,㈭一次性頭痛は片頭痛,緊張型頭痛,群発頭痛,その他の一次性頭痛の4つのグループに分けられる,㈮二次性頭痛はくも膜下出血や脳腫瘍などのように原因疾患のある頭痛グループである,㈯付録には,頭痛分類の新しい提案や将来の変更への提案,代替診断基準が提示されている.

 頭痛の大分類とそのグループの代表的な疾患を■表■に示しておきます.第 10 群のホメオスターシスとは恒常性,生体恒常状態のことです.生体は血圧,酸素濃度,血糖値などを一定に保つ機能があります.これが乱されて起こる頭痛を「ホメオスターシスの障害による頭痛」といいます.グループ 11 「頭蓋骨,頸,眼,耳,鼻,副鼻腔,歯,口あるいはその他の顔面・頭蓋の構成組織の障害に起因する頭痛あるいは顔面痛」とは眼科,耳鼻科,整形外科,口腔外科の疾患による頭痛を指します.

■・………………………………・………………………………・■

■表■ 頭痛の大分類 ( グループ )

第1部 一次性頭痛

1. 片頭痛
2. 緊張型頭痛
3. 群発頭痛およびその他の三叉神経・自律神経性頭痛
4. その他の一次性頭痛

第 2 部 二次性頭痛

5. 頭頸部外傷による頭痛 ( 例 : 外傷後頭蓋内血腫による頭痛 )
6. 頭頸部血管障害による頭痛 ( 例 : くも膜下出血 )
7. 非血管性頭蓋内疾患による頭痛 ( 例 : 脳腫瘍 )
8. 物質またはその離脱による頭痛 ( 例 : 薬物乱用頭痛 )
9. 感染症による頭痛 ( 例 : 髄膜炎 )
10. ホメオスターシスの障害による頭痛 ( 例 : 高血圧 )
11. 頭蓋骨,頸,眼,耳,鼻,副鼻腔,歯,口あるいはその他の顔面・頭蓋の構成組織の障害に起因する頭痛あるいは顔面痛 ( 例 : 顎関節症 )
12. 精神疾患による頭痛 ( 例 : 心身症 )

第 3 部 頭部神経痛,中枢性・一次性顔面痛およびその他の頭痛

13. 頭部神経痛および中枢性顔面痛 ( 例 : 三叉神経痛 )
14. その他の頭痛,頭部神経痛,中枢性あるいは原発性顔面痛

付録

■・………………………………・………………………………・■

●サイドメモ :
○国際頭痛分類第2版 の正式名は International Classification of Headache Disorders 2 nd Edition といいます.略号は ICHD- ㈼です.

○国際頭痛分類第2版では初版の訳が変更されています.たとえば機能性頭痛→一次性頭痛,症候性頭痛→二次性頭痛,前兆を伴なわない片頭痛→前兆のない片頭痛,前兆を伴う片頭痛→前兆のある片頭痛などです.

○階層的分類体系 : 国際頭痛分類第2版では, 14 の頭痛グループをさらにタイプ,サブタイプ,サブフォームに細分化されます.たとえばグループ1の「片頭痛」は, 1.1 「前兆のない片頭痛」, 1.2 「前兆のある片頭痛」のように6つのサブタイプに分かれます.さらに 1.2 「前兆のある片頭痛」は, 1.2.1 「典型的前兆のある片頭痛」のように6つサブフォームに分類されます.すなわち頭痛の分類は動植物の分類に採用されているような階層的な分類体系をとっています.これによって各頭痛は 1 〜 4 桁のコードによってあらわされます.ちなみに国際頭痛分類第 2 版では頭痛は 225 のサブタイプが挙げられています.

■ PPT 図1■



2 . 一次性頭痛と二次性頭痛はどのように鑑別するのですか


推奨 :
二次性頭痛を疑うのは,つぎのような場合です ( 推奨のグレードA ) .
1. 突然の頭痛
2. 今まで経験したことがない頭痛
3. いつもと様子の異なる頭痛
4. 頻度と程度が増していく頭痛
5. 50歳以降に初発の頭痛
6. 神経脱落症状を有する頭痛
7. 癌や免疫不全の病態を有する患者の頭痛
8. 精神症状を有する患者の頭痛
9. 発熱・項部硬直・髄膜刺激症状を有する頭痛

解説 :
頭痛の鑑別診断で重要な点は,まず二次性頭痛のなかでも危険な(致命的な)頭痛を除外することです.次に片頭痛などの一次性頭痛を診断します.二次性頭痛の原因の中にはくも膜下出血のように「見逃されると死につながる頭痛」が含まれています.成人の二次性頭痛は「最初にして最もひどい頭痛」や,頭痛もちの方でも「普段の頭痛とは様子が異なる頭痛」の場合は,危険な病気が原因となっていることがありますので,かかりつけ医と相談の上,神経内科や脳神経外科への受診をお勧めいたします ( 緊急時は直に受診します ) .
  神経脱落症状とは麻痺や歩行障害,言語障害,ものが見えにくいなどの症状を指します.精神症状とは,会話が支離滅裂になる,認知症の傾向がある場合を指します.項部硬直・髄膜刺激症状とは,頭痛や悪心・嘔吐のほかに顎が胸に付きにくくなる項部硬直の症状があります.これらは髄膜炎やくも膜下出血の症状です

●サイドメモ :
○小児の二次性頭痛の特徴として次のような項目が挙げらています.6ヵ月以内に薬剤が効かない頭痛,眼底の異常 ( 視神経の乳頭浮腫 ) ・眼振・歩行・運動障害を有する頭痛,片頭痛の家族歴を有さない頭痛,意識障害または嘔吐を伴う頭痛,睡眠と覚醒を繰り返す頭痛,脳・脊髄の病気の家族歴や診療歴を有する頭痛



3 . くも膜下出血はどのように診断するのでしょうか

推奨 :
1 . 典型的な症状は「今まで経験したことがない突然の激しい頭痛」です.
2 . くも膜下出血患者には少量の出血による警告症状を呈することがあります.突然の頭痛に悪心・
   嘔吐,意識消失,めまいを伴う場合には注意が必要です.
3 . 頭痛がなくとも動脈瘤の圧迫で動眼神経麻痺 ( 複視と眼瞼下垂があらわれます ) を呈することが
   あります.
4 . くも膜下出血の診断には, CT ,腰椎穿刺, MRI/MRA ,脳血管造影などの検査を行います.
(推奨のグレードA)

解説 :
 くも膜下出血の予後は不良で,総死亡率は 25 〜 53 % と報告されています.誤診や診断の遅れが予後の悪化につながります.
くも膜下出血の診断を正確にする上で最も大切なのは問診です.くも膜下出血の頭痛の典型的な症状は「今まで経験したことがない突然の激しい頭痛」です.このような頭痛の場合は,くも膜下出血を強く疑わなければなりません.しかし少量の出血の場合は頭痛よりも悪心・嘔吐,意識消失,めまいが主症状となることがあります.頭に突然の異変を感じたら神経専門家を受診して欲しいものです.画像診断としては CT が有用であり,発症 24 時間以内の診断率は 92 %です. CT で異常所見が認められない場合は,腰椎穿刺による髄液の観察や,さらには MRI が必要となります.動脈瘤が発見されれば脳神経外科で動脈瘤頸部のクリッピング手術や動脈瘤のコイル塞栓術を行います.



4 . 簡易診断アルゴリズムとはどのようなものですか,どのように使用するのですか


推奨 : 簡易診断アルゴリズムは,実地診療の手がかりとなる有力な手段の1つです
    ( 推奨のグレードB ) .

解説 :
 簡易診断アルゴリズムとは頭痛の診断手順をチャート化したものです.一般にアルゴリズムとは問題を解くための手順のことをいいます.一次性頭痛で重要な質問は頭痛が日常生活や活動(仕事,家事,社会活動)にどれほど支障を及ぼすかです.高度の場合は片頭痛か慢性連日性頭痛,軽度の場合は緊張型頭痛が考えられます.月に頭痛が何日あるかも大切です.支障度の大きい頭痛で月 16 日以上の慢性連日性頭痛, 15 日以下ですと片頭痛が疑われます.慢性連日性頭痛は国際頭痛分類に分類されていませんが慣用されている頭痛タイプです (*** 頁参照 ) .慢性連日性頭痛については,一週間に何日薬を服用するかが問題となります.2回以上の場合は薬物乱用頭痛が疑われます.
■図■に慢性頭痛の簡易診断アルゴリズムを示しておきます.

■ PPT 図2■



5 . 問診票,スクリーナー ( 簡易診断ツール ) をどう利用したらよいでしょうか


推奨 :
患者−医師間のコミュニケーションの向上と簡便で迅速な診断するために問診票,簡易問診票
( スクリーナー ) の利用は日常診療の一助となります ( 推奨のグレードB ) .

解説 :
  頭痛の診療には問診が重要ですが,多忙な診療時間に患者から十分な情報を得ることは困難です.一次性頭痛の日常診療をサポートし,的確な診断および治療,医師−患者の効果的なコミュニケーションの実現を目指して,問診票やスクリーナーがいろいろと開発されております.ガイドラインでは片頭痛の診断のスクリーニングについて頭痛の頻度(「毎日頭痛がありますか?」),片側性(「頭痛は片側におこりますか?」),支障度(「頭痛で日常の活動が阻害されますか?」)からなる質問項目が有用とされています. ( ■図3■ ) .他に My 頭痛チェッカー,

支障度の評価尺度としてはマイダス,ヒット6などさまざまなものが用いられております.

サイドメモ :
○ My 頭痛チェッカー : 日本人の片頭痛症例を統計処理して作成された片頭痛のスクリーナーがあります.それによると,最適な質問項目の組み合わせとして㈰日常動作での頭痛増悪,㈪悪心,㈫光過敏,㈬臭過敏が抽出されました. 2 項目以上で「ときどき」〜「半分以上」と回答した場合の片頭痛の的中度は 91.2 %です.

○マイダス (MIDAS; Migraine Disability Assessment Scale) は片頭痛の障害評価尺度です.日常生活を仕事 ・ 学校,家事,余暇の 3 つの領域に分類してその不能状態を点数化してその合計したものを支障度として評価します.片頭痛に限らず,頭痛全般に有用であり,日本を含めた各国で翻訳されて信頼性,妥当性が検証されております.

○ヒット6 (HIT-6; Headache Impact Test)
HIT-6 は,頭痛診断に必要な「痛みの頻度」,「日常生活への影響」,「社会生活への影響」,「患者さんの精神的負担」などの 6 つの質問項目をチェックすることにより,頭痛による日常生活への支障度を知ることがてきます.

■ PPT 図4■頭痛問診票の一例 (ADITUS Japan の提示する問診票 )
■ PPT 図5■ My 頭痛チェッカー
■ PPT 図 ■片頭痛スクリーニング ( これを載せるかどうかは検討中です )
■ PPT 図 ■ MIDAS 問診票 ( これを載せるかどうかは検討中です )
■ PPT 図 ■ HIT-6 問診票 ( これを載せるかどうかは検討中です )



6 . 頭痛ダイアリーとはなんでしょうか,はどのような利点があるのでしょうか


推奨 :
頭痛ダイアリーには多くの情報が含まれ,服薬指導の有用な手段になります.患者−医師コミュ     ニケーションを進めるためにも有用で,問診と組み合わせて使用することが勧められます
( 推奨のグレードA ) .

解説 :
  頭痛の情報は自覚的なものであり,医師へ正しく伝えることが難しく,頭痛の診断や治療の評価が困難でした.頭痛ダイアリーの目的は患者の情報をできるだけ効率よく医師に伝えるよう工夫された頭痛診療のアシスト・ツールです.
  頭痛ダイアリーからは,頭痛についての貴重な情報が得られます.使用により ㈰頭痛の頻度,㈪頭痛の性状,㈫痛みの強度,㈬持続時間,㈭随伴症状,㈮頭痛出現から内服までの時間,㈯薬物の治療効果,㉀誘因,㈭生活支障度などを具体的に知ることができます.そのことにより患者−医師コミュニケーションを改善することができます.
  問診のみでは頭痛の強度や随伴症状の正確な把握の困難なことが多く,頭痛ダイアリーから正確な情報を得ることにより,㈰問診では診断がつかなかった症例の診断が可能となる,㈪自己の頭痛をよりよく把握できる,㈫頭痛のタイプに応じた服薬や内服のタイミングが改善される,などの利点も報告されております.

●サイドメモ :
○頭痛ダイアリーは日本頭痛学会のホームページ (http://www.jhsnet.org/) から入手できます.

■ PPT 図6,7■ ダイアリーのサンプルを入れる



7 . どのような一次性頭痛を治療したらよいでしょうか


推奨 :
一次性頭痛は,苦痛があれば重症度にかかわらず,治療の対象となります.頭痛が日常生活に
支障をきたしている場合は,積極的に治療を行うべきです ( 推奨のグレードA ) .

解説 :
  日本の片頭痛の有病率は 8.4 %です.日常生活におよぼす影響は,いつも寝込む 4 %,時々寝込む 30 %,寝込まないが支障あり 40 %と,合計 74 %が日常生活に支障をきたしております.また緊張型頭痛は 29.2 % と片頭痛に比べ影響が少ない傾向がみられました.しかし緊張型頭痛のうち慢性緊張型頭痛に関しては 40.5 % が日常生活に支障をきたしていました.医療機関への受診率は片頭痛で 30 %,慢性緊張型頭痛で 73 %です.しかし受診したことがあっても必ずしも適切な治療を受けていない実情があります.二次性頭痛の除外が強調され,一次性頭痛の原因,診断の説明および治療が不十分なことが多く,日本における頭痛診療は患者のニーズを満たしていないといわれています.
  一次性頭痛の治療目的は,㈰頭痛頻度,頭痛強度,持続時間を減らすこと,㈪頭痛により障害される時間を短くし, QOL を改良すること,㈫薬物乱用による頭痛の増悪を回避することです.


●サイドメモ :
○ QOL(Quality of Life) は「生活の質」と訳されています.

○頭痛診療における病診連携
  多くの慢性頭痛患者は,どこを受診してよいか分からず,市販薬で済ませており,適切な治療がなされておりません.一次性頭痛は,かかりつけ医から頭痛専門医への紹介で適切な診断と治療が受けられます.今後の頭痛診療のあり方として,病診連携 ( 病院と診療所双方向の連携 ) が望まれます.

○層別化治療
  片頭痛の急性期治療では,障害のレベルに準じた層別化治療が推奨されます.層別化治療とは支障度のレベルに応じて治療するもので,支障度の低い場合は単一成分の鎮痛薬,支障度の高い患者には初回治療からトリプタン系薬剤の投与する治療法です.この方式は患者の QOL をより高めるとされています.



8 . 市販薬による頭痛治療はどのように行なえばよいのでしょうか


推奨 :
薬物療法の選択は頭痛の重症度,頭痛の頻度,生活支障度に依存します.軽症の頭痛であれ     ば市販薬 (OTC) でも対処可能です.頭痛が中等度〜重度の場合,あるいは OTC を月 10 日以     上服用する場合は,医師の指導のもとに薬物治療を行うことが望ましいのです.慢性頭痛の場     合は薬物乱用頭痛に陥らないように急性期治療薬の投与回数をできれば月 10 回以内に制限     します ( 推奨のグレードA ) .

解説 :
  頭痛は重症度と生活支障度により,㈰軽症 : 生活に対する支障がない,㈪中等症 : 日常生活や仕事に影響がある,㈫重症 : 日常生活や仕事が不可能・寝込む,の三段階に区分されます.一次性頭痛のうち,常に軽症で,頭痛による苦痛がほとんどなく,生活支障がない場合は,経過観察,生活習慣の改善,ストレッチなどのセルフケアで対処可能です.頭痛により苦痛を感じても,軽い場合は市販鎮痛薬により対応が可能です.
OTC は片頭痛の軽症例や初期例には有効ですが,薬剤乱用によりかえって毎日の頭痛に悩まされることになります.鎮痛薬を服用している方は,乱用しないよう注意し,服薬回数が頻回な場合 ( 毎月 10 回,あるいはそれ以上服用 ) は受診して医師と治療について相談してください

●サイドメモ :
○市販薬は OTC と略されます. OTC とは Over-The-Counter の略です. OTC の解熱鎮痛薬は厚生労働省から許可された下表の成分の単剤ないし合剤です.

■ 表 OTC 解熱鎮痛薬の成分

------------------------------------------------

・解熱鎮痛成分  アスピリン,アセトアミノフェン,イソプロピルアンチピリン,イブプロフェン,エテンサミド
・鎮静催眠成分 解熱鎮痛成分の鎮痛作用の増強と鎮静作用を有します. アリルイソプロピルアセチル尿素,プロムワレリル尿素
・制酸成分 解熱鎮痛成分による胃の不調を抑える.
・生薬成分 解熱作用(ジリュウなど)や鎮痛作用(シャクヤク)を示します.
・その他の成分 解熱鎮痛成分の鎮痛作用の補助 :  無水カフェイン



9 . 漢方薬は頭痛に有用でしょうか


推奨 :
漢方薬は予防薬あるいは急性期治療薬として永年にわたり使用されており,経験的あるいは伝     統的に,効果・安全性の両面から有用であると評価されております.これらを裏付ける科学的エ     ビデンスも近年集積されつつあり,予防薬として推奨可能です ( 推奨のグレードB ) .

解説 :
  漢方薬は経験的・伝統的に使用されてきたために,エビデンスとして評価されうるものは多くはありません.漢方薬の中でエビデンスが得られているものは,呉茱萸湯,桂枝人参湯,釣藤散,葛根湯などが挙げられます.



10 . 薬物療法以外にどのような頭痛の治療法があるのでしょうか


推奨 :
一次性頭痛の薬物療法以外の治療法には行動療法,理学療法,サプリメント療法があります.
これらの治療法には健康保険の適用外のものや副作用の報告もあるため,使用にあたっては
個人の特性を考慮に入れて行います ( 推奨のグレードB〜C ) .

※片頭痛および緊張型頭痛に対する非薬物療法の詳細は *** , *** 頁を参照してください )

解説 :
  一次性頭痛には,薬物療法以外の予防的治療も期待されます.薬物療法以外の治療法でエビデンスのあるものとして以下のようなものがあります.
1. 行動療法:リラクゼーション,バイオフィードバック,認知行動療法,催眠療法
2. 理学療法:鍼,経皮的電気刺激など
3. サプリメント: ナツシロギク,マグネシウム,ビタミン B2( → ** 頁 )

  カイロプラクティックや 頸部操作(脊椎徒手整復治療)は,比較試験の報告もありますが, 専門家の一定の見解は得られておらず,手技によっては危険性も伴うため,十分な注意が必要です(推奨グレードC).
  これらの治療法はつぎのような患者さんの治療オプションです.㈰薬物療法以外の治療を希望,㈪薬物治療に耐えられない,㈫薬物療法に禁忌がある,㈬薬物治療に反応しない,㈭妊娠または妊娠の可能性がある,㈮薬物乱用頭痛の既往,㈯明らかなストレス下にある場合.

●サイドメモ :
○行動療法とは
  心理療法の一種です.ここでいう行動とは身体的行動ばかりではなく,情動,表情,言語的表現,内臓機能をも含んでおります.自分の頭痛に悪影響のある要素を探し,それらの修正や消去をはかり,頭痛によい行動を形成して症状の改善を目指す治療法です.バイオフィードバック法の一例を挙げますと,緊張型頭痛に悩む方に対して筋肉の緊張を検出し装置を通じて患者に伝えそれを軽減する方法を習得する方法です.認知行動療法は,行動療法の一種で,認知の歪みを検証し,認知と行動を変容させて頭痛の軽減を図る治療法です.



11 . 特発性低髄液圧性頭痛はどのように診断し,治療するのでしょうか


推奨 :
特発性低髄液圧性頭痛は国際頭痛分類第2版に準拠して診断します.治療はまず安静臥床・     輸液などの保存的療法を行い,改善が認められない場合に画像診断で髄液漏出部位を確認し     たうえで硬膜外血液パッチなどの治療を考えます ( 推奨のグレードA ) .

解説 :
  髄液とは頭蓋内に貯溜する液体で脳や脊髄を保護する作用があります.脳脊髄液量の減少により脳の浮力が減少し,脳を支える組織が刺激されて疼痛が起こります.低髄液圧による頭痛は座位または立位をとると増悪するのが特徴です.
  脳脊髄液量が減少するとふつう低髄液圧となりますが,代償作用により正常圧となることがあります.それでも髄液減少のための耳鳴,聴力低下,光過敏,悪心のなどの症状が発現します.正常圧のこともあることから「脳脊髄液減少症」という病名が提唱されています.
  低髄液圧性頭痛は神経根の部分から髄液が漏出することが有力な原因です.その誘引としては,いきみ,咳込み,性行為,頭頸部外傷,しりもち,などが挙げられております.最近,むち打ち症と脳脊髄液減少症の関係がマスコミで取り上げられておりますが,むち打ち症の症状がすべて脳脊髄液減少症と考えるのは正しくありません.

 低髄液圧性頭痛の診断 :
  低髄液圧性頭痛の診断には腰椎穿刺を行い,髄液圧の低下を証明すればよいのですが,低髄液圧を誘発する場合もありますし,正常圧になっていることがあるので診断の確定にはそれほど役立ちません.MRで髄液減少による脳の下垂所見,硬膜の造影所見,MR脊髄造影が診断の参考となります.アイソトープにより脳脊髄液漏出部位を確認するとよいのですが,この検査法が可能な施設は限られます.

低髄液圧性頭痛の治療法 :
  安静臥床,水分補給,点滴などで改善を待ちますが,難治の場合は硬膜外ブラッド・パッチ法( EBP )を行ないます.

●サイドメモ :
○硬膜外ブラッド・パッチ法( EBP )
腰椎穿刺後頭痛の予防と治療のために麻酔科医がはじめた治療法であり,特発性低髄液圧症候群の治療に用いられています.脳脊髄液が漏出していると思われる部位の硬膜外腔に自家血を注入し,血液凝固による糊作用で漏出部位を塞ぎます.



12 . 頭痛は遺伝しますか


  片頭痛は家系内発症例が多く,遺伝因子の存在はほぼ確実です.しかし家族性片麻痺性片頭痛など特殊な片頭痛以外には,確実な片頭痛の原因遺伝子は見つかっておりません.複数の遺伝子が複雑に関与して発症するものと推測されております.
  群発頭痛も遺伝因子が関与する可能性あります.一方緊張型頭痛の発症については関係する遺伝因子が存在する可能性はありますが,むしろ環境因子が強く関与しているものと考えられています.